| سن مادر : * |
|
| تعداد بارداری : * |
|
| سطح تحصیلات : * | |
| نوع زایمان : * | |
| نام بیمارستان : * |
|
| نام بیمارستان : * | |
| رفتار پرسنل در بدو ورود به اتاق زایمان محترمانه و دوستانه بود. : * | |
| زمان بستری من علت بستری و روند اقدامات مورد نظر زایمان برای من توضیح داده شد. : * | |
| در شروع هر شیفت مسئول من (ماما، رزیدنت و ...) خودش را معرفی می کرد. : * | |
| ماما ها در موارد مورد نیاز، به موقع بر بالین من حضور می یافتند و به سوالات من با زبان ساده پاسخ مناسب می دادند. : * | |
| متخصص زنان و دستیاران در موارد مورد نیاز، به موقع بر بالین من حضور می یافتند. : * | |
| از زمان ورود به بلوک زایمان تا زمان ترخیص از بخش، حریم خصوصی من رعایت می گردید. : * | |
| قبل از انجام هر اقدامی (تزریق سرم، معاینه، تجویز دارو و ...) برایم توضیح داده می شد و از من اجازه گرفته می شد. : * | |
| به ارزش های فرهنگی و مذهبی من احترام گذاشته می شد. : * | |
| در اتاق زایمان محدودیت حرکتی نداشتم و حرکات و وضعیت ها به من آموزش داده شد : * | |
| در صورت استفاده از روش های کاهش درد غیر دارویی (تکنیک تنفس، ماساژ، کیسه آبگرم، آوا درمانی، استفاده از توپ و ...) رضایت داشتم : * | |
| در صورت استفاده از روش های کاهش درد دارویی(گاز بی دردی، بی حسی کمری) رضایت داشتم : * | |
| پرسنل متخصص، دستیار، ماما، خدمات بخش با من رفتار محبت آمیز و دوستانه داشتند : * | |
| توضیح در مورد امکان حضور همراه هم جنس داده شد و این امکان بر اساس درخواست من وجود داشت : * | |
| نظافت بخش زایمان و سرویس های بهداشتی، لباس ها و ملحفه ها مناسب بود : * | |
| از وضعیت اتاق، تخت، وسایل گرمایشی و سرمایشی، دما و تهویه اتاق راضی بودم. سر و صدای بخش زایمان کم بود و فضا آرام بخش بود : * | |
| بلافاصله پس از تولد، نوزاد در آغوش من قرار داده شد/ جهت انجام شیردهی : * | |
| آموزش های لازم برای مراقبت های لازم از خودم، پیشگیری از عفونت ها، نوزادان و شیردهی را دریافت کردم. : * | |
| از صحت تمامی موارد درج شده، اطمینان دارم : * | |